除非出現肝內轉移並引起肝硬化，才有可能出現腹水。可真要達到這種程度，費爾南早就成小黃人了，甚至連大便都是白的。【9】
如果從巨大的脾臟出發，再算上腹水、門脈高壓、上消化道出血，這些倒是讓卡維想到了原發性骨髓纖維化。
但也不對。
原發性骨髓纖維化是血液疾病，因為骨髓無法造血，所以需要讓脾臟來客串造血功能。脾臟是個儲血器官，如果再負責造血就會讓脾臟亢進，所以這個疾病的徵狀大多由脾臟亢後引起。
源頭不同，即使其他徵狀都差不多，但肝臟的病變情況是不同的。
原發性骨髓纖維化不會直接損傷肝臟細胞，所以肝臟實質並不會因損壞而塌縮變小，反而會因為充血導致繼發性地增大。有時在脾臟亢進到極限之後，肝臟也會代償產生造血灶，和硬化是完全兩個感覺。
胰臟囊腫？
更不對了，胰臟囊腫只是單純壓迫，不該出現肝臟病變才對。卡維不放心，又翻了翻胰臟，雖然沒有做組織分離，但從外觀來看體積應該正常，沒有囊腫。
一連三個鑑別診斷都被卡維否掉，剩下可能的疾病都更偏向於內科，可能出現的特異性徵狀他是一個都沒有。這不禁讓卡維開始懷疑肝硬化的判斷，難道費爾南的肝硬化才剛開始，並沒有嚴重到靜脈曲張的程度？
這麼看的話出血原因難道是胃潰瘍？
可這還是無法解釋為什麼會出現那麼多腹水。
卡維又一次推翻了自己的設想，重頭開始，先選出鑑別診斷裡的主要矛盾。費爾南的肝臟有縮小沒有結節，這說明肝硬化存在但程度並不嚴重，但同時他又有不少的腹水，從這兩天出發才能找到正確的病因。
腹水有很多鑑別診斷的要點。
首先是從腹水性質出發，分漏出性、滲出性、血性。【10】
從瓶子裡的性狀判斷，後兩種的可能性非常低，當然無法看到蛋白分析和隱血，沒辦法完全下判斷，但漏出性的可能性非常高。
漏出就代表了篩子漏了，篩子出了問題，所以分肝源性、胃腸源性、腎源性、心源性、門靜脈梗阻、營養不良。
營養不良肯定不對，吃了那麼多人怎麼會不良。
心源性需要有心衰和其他炎症，也不對。
腎源性，腎炎？腎衰？小便規律，尿液清澈，至少卡維現在還看不出來。
胃腸？那就是腸結核、腸道發育不良、克羅恩病。費爾南大便還算正常，有時候帶血但更多時候是上消化道出血後的黑便。而他的腸子就擺在卡維眼前，看上去感覺也不象。
最後兜兜轉轉還是回到了肝臟，不管怎麼看，這具身體裡的腹水都該是肝源性的。可肝硬化並不嚴重，怎麼會出現那麼多腹水呢，到底問題出在了哪裡？
在短短的一兩分鐘內，卡維把可能會出現的其他問題一一排除，現在也只剩下了肝臟和它的門脈系統。
嗶嘀閣
“原先我的判斷是肝癌，但現在看來肝臟的病變並不明顯。”卡維反覆觸控肝臟，手指甚至嘗試往下探查，“我無法在肝臟表面摸到腫瘤的位置，所以我希望向下看看肝門周圍”
就在這個時候，卡維的手碰到了肝門周圍組織。先是有一定軔性的膽囊，接著就是內裡的肝門。肝門周圍應該都是結締組織，將大量血管包裹在其中，但卡維觸碰到的卻不是常見的結締組織
這觸感
卡維翻起肝臟，暴露出了下方的膽囊，同時也能看到膽囊三角出現了許多不該有的細小血管和淋巴管。這是在肝門靜脈梗阻情況下，身體產生的側支迴圈，因為摸上去看上去都象海綿所以稱為肝門海綿樣變性。
遇到這種情況，說明肝細胞已經大量壞死，肝硬化是板上釘釘的。
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