他開啟電腦，開始做省賽的PPT。
兩個case。
夾層和結核性腦膜炎。
夾層的PPT框架己經有了——全院彙報時做過一版。
但省賽的標準不一樣，需要更深的鑑別層次和更完整的文獻支援。
他把那一版推翻了重做。
從主訴開始。
“患者男性，55歲，凌晨突發後背撕裂樣疼痛——”
他打了半個小時的字。
然後他停下來，刪掉了重做的第一頁，把全院彙報時的那版PPT重新開啟。
逐頁對比。
不對。
全院彙報的版本有一個問題——他在呈現鑑別診斷的時候用的是“排除法”，先排除心梗、再排除肺栓塞、最後剩下夾層。
這個邏輯在院內講可以過關，但省賽的評委會追問：你是先排除了其他可能性然後被動地落到了夾層上，還是你有主動懷疑夾層的理由？
主動懷疑的理由是什麼？
雙上肢血壓差。
但他當時量雙上肢血壓的起點是什麼？
是詞條。
他不能在PPT上寫“我的金手指告訴我的”。
他得把“為什麼要量雙上肢血壓”這件事用純粹的臨床邏輯推出來。
突發胸背痛→痛感沿脊柱走行而非固定於某一個點→走行性疼痛指向大血管或縱隔結構→主動脈夾層進入鑑別→夾層的快速篩查手段之一是雙上肢血壓差→執行→發現差值→確診。
這條鏈子擺出來，滴水不漏。
但評委可能會問：
突發胸背痛沿脊柱走行就一定指向大血管嗎？
脊柱本身的病變呢？
食管破裂呢？
縱隔氣腫呢？
每一個可能的追問他都要準備好答案。
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