幾個人看向他。
一個呼吸科輪轉的急診外科規培，出現在神經內科的病例討論會上，他們的表情介於好奇和禮貌之間。
“血清抗體陰性不能完全排除。抗NMDA受體腦炎有一部分患者血清抗體陰性但腦脊液抗體陽性。文獻報道的比例不算高，但存在。第二次住院只查了血清，腦脊液查了沒有？”
沈若溪翻了一下病歷。
“沒有。第二次腰穿留的腦脊液送了常規和病毒，沒送抗體。”
“應該補送腦脊液抗NMDA受體抗體。如果腦脊液也是陰性，再考慮其他型別。”
李副主任的筆在手指間轉了一圈。
“你還有什麼看法？”
林言想了想。
“這個患者二十一歲，女性。抗NMDA受體腦炎在年輕女性中有一個高度相關的合併症，卵巢畸胎瘤。報道的比例在百分之三十到五十之間。做過盆腔超聲或CT嗎？”
沈若溪沒有立刻回答。
她翻了一遍病歷，從頭到尾。
“沒有。”
示教室安靜了幾秒。
一個二十一歲女性的盆腔檢查在神經內科的住院流程裡不是常規專案。
除非有明確的婦科症狀或有針對性的懷疑，比如懷疑抗NMDA受體腦炎合併畸胎瘤，否則沒有人會想到去查盆腔。
但抗NMDA受體抗體血清陰性，討論一度偏向“大概不是”，畸胎瘤的篩查就更不會有人提。
“加做盆腔超聲。”李副主任做了決定。“如果發現畸胎瘤，抗NMDA受體腦炎的診斷就是臨床診斷了，不需要等抗體結果。同時補送腦脊液抗體。兩條線同時走。”
“免疫治療先上不上？”沈若溪問。
“患者GCS 10分，自主神經不穩定，等下去情況只會更差。先上一線免疫治療，甲強龍衝擊加丙種球蛋白。不等抗體。”
討論會結束。
林言收拾東西的時候沈若溪走過來。
“你怎麼知道要查畸胎瘤的？”
“在急診翻教材的時候看到過。周明遠有一次跟我聊鑑別診斷的方法論，他說“當一個年輕女性出現不能解釋的神經精神症狀，你要想到三個東西，中毒、自身免疫、腫瘤”。畸胎瘤屬於第三個。”
“你在急診連神經內科的鑑別診斷都看？”
“急診什麼都得看，來什麼患者不挑。”
沈若溪把資料夾抱在胸前。
“謝謝。”
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