管床的是個年輕住院醫師，叫小李，站起來翻開病歷本，紙頁嘩嘩響。
“患者男性，72歲，因反覆咳嗽咳痰三個月，加重伴發熱一週入院。”
“三個月前無明顯誘因出現咳嗽，咳少量白痰，活動後有點喘，沒當回事。一週前受涼後加重，咳黃痰，體溫最高38.5度，在家吃了頭孢不管用，就來醫院了。”
“既往史有高血壓十年，規律吃藥控制。抽菸五十年，一天一包，戒不掉。否認結核病史，否認藥物過敏史。”
“入院查體：雙肺呼吸音粗，中下肺可聞及少許溼囉音，沒聽見哮鳴音，心率86次每分，律齊，各瓣膜沒雜音，下肢不腫。”
“輔助檢查：血常規白細胞總數正常，中性粒略高，嗜酸細胞百分比8.2%，有點高。C反應蛋白35，降鈣素原正常。肝腎功能基本正常。痰培養兩次都是陰性，結核菌素試驗陰性，真菌G試驗G驗都是陰性。自身抗體譜全是陰性。”
“胸部CT：雙肺多發磨玻璃影，沿支氣管血管束分佈，中下肺為主，還有少許斑片影，縱隔淋巴結沒腫大。”
小李合上病歷，坐了下來。
“目前給了莫西沙星抗感染五天，體溫沒退，每天下午還是燒到38度左右，咳嗽也沒好。”
“昨天覆查CT，病灶沒吸收，反而有點進展。”
蘭翔點點頭，看向旁邊的主治醫師王醫生。
“王醫生，你說說。”
王醫生是個中年女醫生，推了推眼鏡，翻開自己的筆記本。
“我先說點想法，患者老年男性，慢性病程，急性加重，常規抗生素治療無效。首先還是考慮感染性疾病吧。”
“普通細菌肯定是不對了，痰培養陰性，莫西沙星覆蓋也夠了，沒效果。會不會是非典型病原體？比如支原體衣原體？”
“但莫西沙星應該覆蓋了啊，要不就是真菌？雖然G試驗G驗陰性，但也不能完全排除，比如隱球菌？患者免疫力正常，也不是完全沒可能。”
她頓了頓，又說：“再就是結核，雖然PPD陰性，但老年患者免疫功能差，假陰性也常見。可以再查個T-SPOT，多留幾次痰找抗酸桿菌。”
蘭翔沒說話，又看向副主任醫師劉醫生。
劉醫生清了清嗓子，“我覺得不能只盯著感染。”
“患者三個月了，慢性病程，磨玻璃影，抗生素無效，嗜酸細胞還高。”
“要考慮間質性肺疾病啊。”
“比如過敏性肺炎？有沒有接觸什麼過敏原？比如鴿子糞便、發黴的東西？得詳細問問病史。”
“再就是結締組織病相關的間質性肺炎，雖然自身抗體陰性，但有些病抗體出來得晚，可以再複查。還有特發性肺纖維化早期？不過患者進展好像有點快，不太像。”
“還有，得排除腫瘤性病變。比如細支氣管肺泡癌？也可以表現為磨玻璃影，進展慢，伴咳嗽發熱。可以查個腫瘤標誌物，必要時做個氣管鏡灌洗，或者經皮肺穿刺活檢。”
接下來又有幾個醫生髮言。
有的說考慮嗜酸細胞性肺炎，有的說考慮隱源性機化性肺炎，還有的說要不要試試激素。
說來說去，都是呼吸科常見的那一套鑑別診斷。
翻來覆去，沒什麼特別新鮮的思路。
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