【等改】
（五）腸內營養治疔期間血糖的監測及處理策略
過去20年的許多研究表明，低血糖和高血糖都與不良預後和病死率增加相關，符合u形曲線。。神經外科重症患者容易出現應激性血糖增高，因此，啟用營養治疔時需監測血糖，通常前兩天至少需每4小時測量一次血糖［59］。島素治疔，血糖控制目標建議在8~0 ol/l即可，無需強化降血糖治疔將血糖控制在正常值，急性期建議使用胰島素泵，病情穩定後可使用長效胰島素替代。
推薦建議17：不論是否有糖尿病病史，神經外科重症患者啟用營養治疔後應進行血糖監測，不穩定期頻率不低於4 h一次，穩定後可降低頻次。
（六）腸內營治疔期間腹脹的監測及處理策略
腹脹的定義：清醒患者為主訴腹部有脹氣感，或者體格檢查有腹部膨隆，叩診呈明顯鼓音，觸診較硬、移動度降低、緊張度增高或3 h內腹圍增加3 或3 以上。
監測及處理策略：神經外科重症患者往往伴有意識障礙，因此需要透過測量腹圍值或腹部深、淺觸診的方法對腹脹進行評估。監測頻率應取決於患者的餵養情況，但建議不少於每天1次［56］。
方法：腹圍測量採用軟尺，測量的起點是受試者的肚臍，腰部做標記後在每次呼氣時在相同的地方測量腰圍，3 h內腹圍增加3 及以上認為出現腹脹；用淺觸診和深觸診評估腹脹時，透過施加足夠的壓力，使淺觸診形成 1~2 的凹陷，深觸診形成5~5 的凹陷。如果腹部柔軟、活動、不緊張，則認為沒有腹脹；腹部堅硬則認為腹脹。
1、腹內壓監測（tra-abdoal pressure，iap）：神經外科重症患者出現腹脹後建議進行iap，並推薦將膀胱內壓力作為間接測量患者iap的首選方法，測量方法：患者取平臥位，排空膀胱，注入無菌生理鹽水25 l，30~60 s後保持尿管與測壓管相通，以腋中線髂嵴水平為零點，用標尺測量水柱高度，在患者呼氣末讀數，測量結果以hg為單位（1 hg＝133 kpa），有條件的醫療機構也可以直接透過測壓尿管外接監護儀進行監測。的研究結果顯示，在危重症患者中iap與腸內營養耐受性存在相關性。，餵養不耐受的風險增加7倍，並可能發生腹腔間室綜合徵（abdoal ent syndro，acs）［62］。
腹脹發生時建議根據iap調整腸內營養餵養方案：應每4~6小時監測1次iap。時，可以繼續進行常規腸內營養；iap 16~20 hg時，應採用滋養型餵養；當 iap>20 hg時，則應暫停腸內營養［56］。
2、grv：神經外科重症患者常規不需要進行grv的監測，但出現腹脹後應進行grv的監測，每4~6小時監測1次［43］。推薦方法：使用注射器抽吸法或胃超聲監測法進行 grv監測［63］。esi認為，部分胃豬留引起的腸內營養中斷是可以避免的，建議只有6 h內grv>500 l時才暫停腸內營養，超過200 l仍可繼續低速腸內餵養，以維持營養供應。並新增胃腸動力藥，可改善胃排空和對腸內營養的耐受性。有6項探討胃腸動力藥物效果的rct研究，結果建議靜脈注射紅黴素為首選，通常劑量為100~250 g，每日3次，持續2~4 d；若有嘔吐，則推薦靜脈使用甲氧氯普胺，通常劑量為10 g，每日2~3次［43］。
3、其他處理：積極糾正電解質紊亂，增強腸道的蠕動減輕腹脹；儘早停用導致胃腸功能麻痺藥物，如芬太尼、嗎啡等影響腸蠕動的藥物，改善胃排空和對腸內營養的耐受性。提高血白蛋白水平，減少腸道粘膜水腫；腸內營養時聯合益生菌的使用，調節腸道菌群，減少腹瀉腹脹等併發症的發生。另外還可輔以腹部按摩、肛管排氣、胃腸減壓、運動等干預措施。
推薦建議19：推薦測量腹圍值或腹部深、淺觸診的方法作為神經外科重症患者常規評估腹脹的方法。
推薦建議20：神經外科重症患者發生腹脹後，推薦對患者進行iap監測及grv監測，每4~6小時監測一次。時，可以繼續進行常規腸內營養；iap 16~20 hg時，應採用低速滋養型餵養；當iap>20 hg時，則應暫停腸內營養。當grv超過200 l可低速腸內餵養，當grv>500 l時應暫停腸內營養。
（七）腸內營養治疔期間腹瀉的監測及處理策略
目前關於腹瀉的定義沒有統一標準，普遍根據排便頻率、性狀及量來進行判斷。重症監護營養組織（critiutrition，）將其定義為24 h內出現3~5次排便或糞便量≥750 l。腸內營養相關性腹瀉指的是患者在接受腸內營養治疔2 d後出現的腹瀉。一般情況下，透過採取調整輸入營養液的溫度、降低營養液輸入的量和濃度、控制輸注速度、酌情使用止瀉藥物等措施後，患者的腹瀉徵狀可以得到有效控制。
判斷患者是否發生腹瀉需要對糞便進行準確地評估，目前臨床上應用布里斯托大便分類法（bristol stool for scale，bsfs）、糞便視覺特徵圖表工具（the kg′s of stool chart，ksc-tr）或hart腹瀉計分法來進行腹瀉評估。對可能導致腹瀉的感染性或其他疾病，評估內容還應包括：腹部檢查、排便量、糞便性狀、糞便細菌培養、電解質檢查、藥物治療的使用等。
bsfs是一種七分類的視覺性圖表，從1型最硬的糞塊到7型水樣便一共包括7個類別，糞便等級被評為6或7分的患者即可被定義為發生腹瀉［64］。
ksc-tr函蓋了腹瀉的頻率、稠度和重量特徵，其中稠度分為4類（硬且成形、軟且成形、疏鬆且不成形、液體樣），重量分為3類（<100 g、100~200 g、>200 g），稠度x重量組合成12類情況並賦值，24 h內每次排便評估得分累積值>15分，判斷為腹瀉［65］。
《中國危重症患者腸內營養治疔常見併發症預防管理專家共識（2021版）》推薦採用hart腹瀉計分法（表2）［63］。hart腹瀉評分表對9個分類進行賦值，其總分是當天每次排便的分數之和，每次排便均按此表進行評分，若24 h累計總分≥12分則判斷為腹瀉［66］。該表使用簡單，目前是國內護理領域評估腸內營養患者腹瀉情況最常用的工具。
圖片
處理：腸內營養相關腹瀉併發症由多因素造成，包括營養液的種類、腸內營養方式及途徑、腸內營養開始及持續時間、腸內營養輸注的速度與量、腸道應激反應、營養製劑被汙染等。早期識別腸內營養併發腹瀉的危險因素，建立防範或預警機制，從而進一步降低腹瀉發生率，可以改善患者的臨床結局［67］。
腸內營養相關腹瀉的處理需醫護共同制訂臨床決策，建立由醫生、營養學專家、護士及藥劑師組成的多學科營養支援團隊，負責監測營養治疔患者的營養狀況，可減少腹瀉等併發症，並降低住院時間和醫療費用。
在腸內營養實踐中，需嚴格遵守無菌操作流程，避免一次性物品的反覆使用，汙染腸內營養液。良好的手衛生習慣可降低腸內營養期間的細菌汙染風險，從而降低腹瀉的發生。對於神經外科重症患者，推薦採用腸內營養輸注泵勻速輸送的方式進行營養製劑餵養。以低劑量起始餵養，根據患者的耐受性，並遵循腸內營養序貫治疔逐步加量直至達到目標餵養量。宜溫度的營養液［68］。
不要因患者發生腹瀉而自動中止腸內營養，而應繼續餵養，同時查詢腹瀉的病因以確定適當的治疔。建議當患者發生腸內營養相關腹瀉時應密切觀察患者的腸鳴音變化，排便的次數、性狀和量等，根據耐受性評分進行分級管理。並透過糾正水電解質紊亂，改變餵養方式、改變蛋白質型別、增加膳食纖維攝入、補充外源性益生菌等選擇合適的腸內營養方案，並根據相應的情況經驗性使用止瀉藥物，最終達到恢復腸道功能的作用［56］。
推薦建議21：推薦使用腹瀉評分圖表工具對腹瀉進行評估。
推薦建議22：腸內營養操作過程中應注意無菌操作原則，推薦使用胃腸營養泵進行勻速加溫泵入。
推薦建議23：不建議單純因為腹瀉而暫停腸內營養使用，可採用低速餵養的方式，並針對病因進行止瀉治疔。
防預及測監的險風吸誤間期疔治養營腸）八（
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。施措吸誤防預取採議建時疔治養營腸者患症重科外經神：52議建薦推
