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（九）腸內營養治疔期間胃腸道功能評估
在腸內營養過程中，可以使用腸內營養耐受性評分表［70］（表4）評估患者的餵養耐受情況。
圖片
胃腸功能評估：（1）胃腸功能正常：0分；（2）胃腸功能輕度損害：1~2分；（3）胃腸功能中度損害：3~4分；（4）胃腸功能重度損害：5分及以上。
在進行腸內營養過程中出現餵養不耐受時，需要每6~8小時評估1次患者的腸內營養耐受性評分表，根據評分結果進行腸內營養輸注調整：（1）評分增加為≤1分：繼續腸內營養，增加速度；（2）評分增加2~3分：繼續腸內營養，維持原速度或減慢速度，對症治疔；（3）評分增加≥4分或總分≥5分：暫停腸內營養，並做相應處理
推薦建議26：推薦腸內營養耐受性評分表作為評估患者胃腸耐受性的工具。
【四、神經外科重症患者的腸外營養治疔】
（一）腸外營養治疔的啟用時機
神經科重症患者腸內營養受諸多因素影響，有時難以達到營養目標。當腸內營養不能達到營養目標時，若患者處於長期營養缺乏的狀態下，補充腸外營養是沒有爭議的。然而，補充腸外營養的最佳啟用時機卻存在爭議。
有人建議，在icu入院3 d後，當腸內營養提供的能量水平不能達到60時，應啟用補充腸外營養，以達到最大100的能量須求（間接測熱法）。觀察到，早期腸外營養與延長icu住院時間和機械通氣時間，增加感染率和腎臟替代治疔需要有關。這些發現可能與根據預測公式而非間接測熱法制定能量目標，從而給予過量的能量有關。揭示了危重症患者在急性期給予完全的，可能高估的能量目標的潛在危害。但是，目前尚不清楚在研究中若使用間接測熱法制定目標是否會導致不同的結果，同時，以達到完全熱量須求為目標的補充腸外營養啟用最佳時間點也不確定。
推薦建議27：在最大化的腸內營養策略下仍不能達到營養目標（間接測熱法為80 ee，預測公式法為60）的神經外科重症患者，7~10 d後可考慮啟用腸外營養。不建議提前啟用腸外營養治疔。
（二）腸外營養治疔製劑的選擇
腸外營養作為營養治疔的重要環節，其營養液的配置一直廣受關注。預混腸外營養與複合腸外營養是腸外營養的兩種主要型別，關於兩者的優劣受到了臨床醫生的廣泛關注。預混腸外營養最大程度地減少複合錯誤，提高安全性；複合腸外營養可以針對患者實際情況，實現個體化治疔。
複合腸外營養與預混腸外營養配方比較：複合腸外營養與預混腸外營養均能基本滿足患者營養需要。複合腸外營養在熱氮比、糖脂比與推薦值差距較大，而預混腸外營養中的熱氮比、糖脂比更為理想。
一項臨床調查透過收集6家不同地區醫院的1 207份腸外營養的處方，比較預混腸外營養與複合腸外營養在營養素供給量、總液體量、非蛋白質熱卡、總氮量、熱氮比等指標的差異。複合腸外營養與預混腸外營養均能基本滿足患者營養需要。與推薦的熱氮比［（100~150）∶1］、糖脂比（0∶1）差距較大，而預混腸外營養中的熱氮比（167∶1）、糖脂比（8∶1）更為理想［72］。
複合腸外營養與預混腸外營養併發症比較：預混腸外營養治疔的患者血液感染率低於複合腸外營養治疔的患者。
兩項關於腸外營養相關的血液感染的回顧性分析，納入113 342例接受腸外營養治疔的患者。試驗組為接受預混腸外營養的患者，共7 925例；對照組為接受複合腸外營養的患者，共105 417例。透過使用多元logistic迴歸對基線差異、危險因素和潛在混雜因素進行調整，並採用傾向評分匹配作為敏感性分析。預混腸外營養的血液感染率低於複合腸外營養的血液感染率（6比9，p<001；3比1，p<000 1）［72， 73］。
一項關於複合腸外營養與預混腸外營養治疔引發胃腸道徵狀的回顧性分析，共49例患者。對照組為接受複合腸外營養的患者，共29例；試驗組為接受預混腸外營養的患者，共20例。試驗組均出現噁心徵狀，對照組有6例出現噁心徵狀。對照組有更好的胃腸道耐受性。
推薦建議28：複合腸外營養與預混的腸外營養對於需要補充腸外營養治疔的患者均可以滿足其基本需要。預混的腸外營養其血液感染率較低，安全性高，可作為首選。對於需要補充更多的電解質或者對營養須求更高的患者，可選擇複合腸外營養進行個性化的腸外營養。
（三）腸外營養治疔的終止時機
腸外營養治疔的目的是使患者在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養狀況、體質量增加和創傷癒合。對於相應患者，如果過早停止腸外營養，患者會有營養不良和發生併發症的危險；但是持續腸外營養時間越長，發生導管相關感染和腸外營養相關肝病的風險就越大［74］。因此，對於使用腸外營養的神經外科重症患者，應時刻努力將患者轉為腸內治疔。為了避免過度餵養，在增加腸內營養的同時，應適當減少腸外途徑的能量，一旦腸內營養的供應超過目標能源須求的60，並仍可逐漸增加時，可選擇終止腸外營養。
推薦建議29：建議對沒有腸內營養禁忌證的接受腸外營養治疔的神經外科重症患者，應努力轉變為腸內營養治疔，隨著腸內營養的加量，相應地應減少腸外營養的能量，直至腸內營養達到能量目標的60時，可選擇終止腸外營養。
【五、神經外科重症患者營養治疔新增劑的使用】
（一）微量營養素及抗氧化劑
提供包含各種微量元素和維生素的微量營養素是營養治疔的一個組成部分。腸外和腸內製劑的不同之處在於，出於穩定性原因，一般腸外製劑不含微量營養素，因此腸外製劑需要單獨新增。有研究表明，微量營養素的缺乏與重症患者的不良預後有關［75］。但在補充微量營養素後能否改善預後存在爭議，這可能與患者的差異性存在相關性。
氧化應激反應定義為氮氧自由基反應的增加與內源性抗氧化機制之間的不平衡。常見於敗血症性休克、重症胰臟炎、急性呼吸窘迫綜合徵、嚴重燒傷和創傷的患者。
抗氧化的微量營養素，主要有銅、硒、鋅和維生素e和c。在嚴重的炎症情況下，它們的迴圈水平會下降到正常參考值以下。注意這些微量營養素作為抗氧化劑使用時往往需要較高的劑量，這裡不應與每日補充所需的營養劑量相混餚。如果未證明嚴重缺乏，則不建議在臨床環境中使用超過dri 10倍的劑量。
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