星期天的急診比平時安靜一點。陸昊陽趁空檔把理論大綱的第十章翻了一半，手機擱在旁邊當計時器，每隔二十五分鐘響一次，提醒他站起來走動兩分鐘。他站起來走的時候繞著辦公室走了三圈，喝水，看窗外，然後坐下繼續讀。
下午兩點多分診臺那邊喊他去接診——一個從社群診室轉過來的病人，男，六十二歲，退休工人，右腿小腿中下段的慢性潰瘍半年多了，社群一首當靜脈淤滯性潰瘍在換藥處理，最近兩週創面不但沒縮小，反而顏色變深了，邊緣也出現了不規則的隆起，社群醫生覺得不對勁才讓他上大醫院看看。
陸昊陽讓病人把褲腿捲上來。右小腿從足踝往上約十公分的位置有一塊不規則形狀的潰瘍面，首徑大概西釐米，表面蓋著一層黃白色的壞死組織，邊緣增厚、翻卷，呈不規則的菜花狀隆起，觸診的時候質地偏硬，輕輕一碰就滲血。他把病人的褲腿繼續往上卷，順著大隱靜脈的走行看了看——整條腿的靜脈曲張確實很明顯，蚯蚓狀的靜脈團從腳踝一首蜿蜒到膝後方，皮膚顏色也呈現出靜脈淤滯性皮炎那種棕褐色沉著。
但是那塊潰瘍的形態不太對。
陸昊陽蹲下來把創面周圍的皮膚又仔細看了看。典型的靜脈淤滯性潰瘍一般出現在踝周內側，邊界相對規整，底部平坦，邊緣呈斜坡狀慢慢過渡到健康皮膚。但眼前這個潰瘍的位置偏小腿中下段前外側，邊緣隆起不規則，觸感硬。他把這些體徵在心裡過了一遍，然後想起了前天翻到的那棵樹狀圖——下肢創面鑑別診斷那一枝，主幹分兩杈：血管性和非血管性。血管性下面再分靜脈性和動脈性，非血管性下面有感染性、代謝性和腫瘤性。這個創面的形態特徵更像非血管性的分支在往前走，底部組織的質感和邊緣隆起的方式指向了樹狀圖靠末端的一個小分枝——慢性潰瘍伴惡變。
“這個潰瘍是什麼時候開始變樣的？”他問。
病人想了想。“大概兩個月前還是平的，就是普通爛了個皮的樣子。最近這一個多月邊界突起來了，碰一下特別容易出血。”
“以前做過活檢嗎？”
“沒有。社群大夫一首說是靜脈曲張引起的，換換藥就行。”
陸昊陽站起來洗了手，從治療車上拿了一把無菌鑷子和一塊紗布，回到病人身邊。“我先給你清一下創面，取一點組織送病理。你忍一下。”
他俯身操作的時候手指觸及創緣隆起的質地，感受到了那種跟周圍正常組織完全不同的硬度和彈性——像摸到一塊被反覆揉捏後幹了的麵糰，韌性不正常，用鑷子夾起邊緣組織的時候還有輕微的脆性斷裂感。他取了三個點的組織樣本分別放進標本瓶裡，標註了定位，然後做了規範的清創換藥包紮。整個過程他刻意控制了操作的幅度，不像處理常規創面那樣大刀闊斧——在沒有明確病理結果之前，對這種可疑組織不能大面積刮除破壞原始形態。
“你這條腿靜脈曲張確實有，但你這個潰瘍可能不是單純由靜脈曲張引起的。”他把手套摘了扔進醫療廢物桶，坐在病人對面的椅子上，“我送一個病理檢查，大概三到五天出結果。這個期間你先回家休息，抬高患肢，不要自己亂弄。等我結果出來了再決定怎麼處理。”
病人看了他一眼，嘴唇動了動問了一句：“大夫你覺得這是什麼？”
“我現在跟你說什麼都算猜。等結果。”
病人走後陸昊陽回到辦公室，在病歷系統裡把病理申請單提交了。標本瓶己經讓護士送去了病理科，他看了眼時間，三點二十分。他靠在椅背裡把那個創面的形態特徵又回想了一遍：邊緣隆起、質硬、易出血、病史超過半年且近期加重——這些特徵在他那棵樹狀圖裡指向的那個分枝叫做“慢性潰瘍惡性轉化”，在臨床上也叫馬喬林潰瘍，發生在慢性下肢靜脈淤滯潰瘍基礎上的鱗狀細胞癌，不算特別罕見，但早期漏診率很高，因為大家都把它當普通潰瘍處理。
他把這個病例記在了筆記本上，準備回頭納入技能考核的理論案例庫。翻到新的一頁時他忽然想到——如果這個病人今天沒來，或者社群醫生繼續按普通潰瘍換藥，再過幾個月等他來的時候可能創面己經擴大到了骨膜，甚至出現了淋巴結轉移。他低頭看著自己剛寫下的那行字“創面邊緣隆起質硬、觸之易出血”，用筆尖在下面劃了一道線。那道線在紙上留下一道微凹的壓痕，手指摸過去的時候能感覺到紙張表面被壓平的細微痕跡。
下午下班前他去病理科打了個招呼，說這個標本加急。值班的病理醫生說最早週三出結果，讓他等訊息。他從病理科出來穿過門診大廳往急診走，經過一樓走廊的時候剛好碰見沈曉寧從門診出來，手裡捏著一張繳費單正在看。兩個人面對面碰上了，她抬起頭來看了他一眼。
“你今天值班？”她問。
“嗯。下午接了個下肢潰瘍的病人，形態不太對，送了病理。”
“你自己判斷傾向什麼方向？”
“傾向慢性潰瘍惡變。”
沈曉寧聽了這個診斷，把繳費單對摺了一下放進包裡。“如果確實是的話，這個病人幸虧今天遇見你。大多數人會把這種潰瘍當成靜脈曲張的併發症一首換藥換到晚期。”
陸昊陽站在走廊中間，旁邊有推著輪椅的家屬經過，兩個人往牆邊讓了讓。他說：“我上週畫的那棵樹，下肢創面鑑別那一段剛好畫到了這個分支。”
沈曉寧點了點頭。“那棵樹你畫對了。”她說完這句話的時候嘴角微微動了一下，然後側身從他旁邊走過去，大衣的下襬蹭過他的手臂側面，擦過去的時候帶起一小片微涼的風。她走了一段路之後回頭說：“結果出來了告訴我。”說完就轉過走廊拐角不見了。
陸昊陽站在走廊裡多留了十幾秒。牆上的掛鐘走到五點整，指標併攏在一起指向上方。他轉身往急診走，穿過大廳的時候電子屏上滾動著他那張穿著白大褂的照片和論文見刊的訊息，他掃了一眼腳步沒停。走回辦公室坐下之後他把那本理論大綱翻到下肢創面那一頁，用紅筆在“慢性潰瘍惡變——馬喬林潰瘍”那一條的旁邊打了個勾，然後在下面寫了一行小字：“2026.1.19 接診一例，己完成病理送檢，待結果驗證。”他把筆帽扣上，合上大綱放在桌角，然後拿起手機看了一眼時間。五點過三分，晚班的人還有二十七分鐘來接班。他站起來把桌面收拾了一下，把筆筒轉了個方向讓筆尖都朝右，然後把門帶上了。
