“先生，您這胸痛什麼時候開始的？”
“下午兩點左右吧。”病人說話帶著點喘息，“正開著會呢，突然就疼起來了，後邊肩胛骨也酸脹得很。”
“以前疼過嗎？”
“沒有，從來沒見過這陣仗。我以為心臟出事了，嚇死了。”
陸昊陽接過心電圖單子掃了一眼。V1到V4導聯ST段確實抬高了，抬高幅度在2到3毫米之間，形態是典型的弓背向上，看著確實像透壁心梗。
但他翻到病人既往的那份冠脈CTA報告影印件，三年前的，結論欄寫著“冠脈各支未見明確狹窄及斑塊，管壁光滑，鈣化積分0分”。
三年前沒問題不代表今天沒問題。冠脈粥樣硬化三年可以發展很多。但這人沒有三高，不抽菸不喝酒，生活方式相當健康，三年內從完全正常到突發大面積心梗的機率有，但不高。
更重要的是，他伸手摸了一下病人的脈。
橈動脈搏動很弱，但節律還算整齊。他轉身問了一句：“肌鈣蛋白出了沒？”
“剛抽了，結果還得西十分鐘。”
陸昊陽又翻開病人的眼皮看了看。結膜沒蒼白，但隱約能看到一絲絲細微的紫紺。
他腦子裡飛快地轉了一下。
然後他問了一句讓王醫生愣住了的話。
“先生，您最近半個月有沒有感冒、發燒、拉肚子這些？”
病人想了想：“有啊！十來天前感冒了一場，挺重的，發燒燒了兩天，自己吃了點藥扛過去了。怎麼，跟這個有關係？”
陸昊陽首起身，看了一眼監護儀上的心率。107，偏快。
“王老師，我傾向於暫時不上臺。”
王醫生瞪大眼睛：“什麼意思？”
“心電圖確實像心梗，但病人三年前的冠脈CTA完全乾淨，沒有危險因素，起病前半個月有明確的病毒性感染史。這個組合推下來，急性心肌炎的可能性需要優先排查。”
“心肌炎？”
“病毒性心肌炎可以導致廣泛心肌損傷，心電圖上的ST段抬高跟心梗沒法肉眼區分。但它和心梗的處置方向完全相反。心梗要抗血小板、抗凝、急診介入開通血管。心肌炎的話，抗凝一上，尤其是肝素，萬一心肌己經存在瀰漫性炎症水腫，潛在出血風險很高。”
王醫生張了張嘴，目光在病人和陸昊陽之間來回轉了兩圈。
“那你怎麼排除心梗？這個ST段抬高的形態太像了。”
“沒法完全排除。”陸昊陽很坦率，“但有幾個點可以支撐心肌炎的判斷。第一，冠脈基礎極好、沒有危險因素的病人突發大面積心梗，不是不可能，但機率偏低。第二，起病前明確的病毒感染史是心肌炎最重要的誘因。第三，病人的脈搏搏動彌散而弱，心率偏快但節律不亂，更符合心肌炎瀰漫性損傷的表現，心梗早期通常節律更不穩定。”
他頓了頓。
“最快的鑑別手段是做急診心臟超聲。如果看到瀰漫性室壁運動減弱、心肌回聲增強，那心梗的可能性就大幅降低了。反之如果看到節段性室壁運動異常，那還是得走心梗路線。”
王醫生深吸一口氣：“超聲科的人過來得十五分鐘。這十五分鐘裡怎麼辦？先抗凝？先觀察？”
“先暫停任何抗凝操作。給硝酸甘油舌下含服緩解冠脈痙攣成分，接上心電監護密切觀察。如果病人在這十五分鐘裡出現惡性心律失常，立刻按心梗流程啟動導管室。如果沒有，等超聲結果再做最終決定。”
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