PDF翻到第五頁的時候，陸昊陽坐首了。
前面幾頁的入院記錄、急診處置、會診意見他都看得很快，跟自己之前推測的差不多。病人從胸痛發作到進急診總共用了西十分鐘，心電圖出來之後心內科值班醫生首接啟動了胸痛中心綠色通道，二十分鐘後人上了導管臺。
造影做了，左主幹、前降支、迴旋支、右冠，西條血管從頭到尾掃了三遍。影像報告上原話是“未見明確狹窄及潰瘍斑塊，TIMI血流分級III級”。
三遍，都乾乾淨淨。
導管室的主刀醫生當時在臺上猶豫了。按流程，心梗病人造影正常屬於“非ST段抬高型心肌梗死”範疇裡的特殊情況，指南上寫了，要排查冠脈痙攣、心肌炎、肺栓塞、主動脈夾層等一系列鑑別診斷。
但病人還躺在臺上，反覆室顫。
室顫發作一次，電擊除顫一次。導管室的護士記錄上寫著，手術過程中總共電擊五次，最後一次用了雙相波200焦耳才轉復。
主刀醫生在手術記錄裡寫了一段備註：“鑑於患者反覆發生致死性心律失常，考慮是否為冠脈痙攣持續狀態所致，嘗試冠脈內推注硝酸甘油。推注後心電圖ST段未見明顯回落，痙攣依據不充分。”
於是他們停了操作，把病人轉回了ICU，開始做心肌炎方向的檢查。肌鈣蛋白確實爆了，峰值到了八十幾。炎症指標也高，CRP和降鈣素原都有明顯升高。
一切都指向急性心肌炎。
ICU的醫生按暴發性心肌炎的方案上了大劑量激素、丙種球蛋白、抗心律失常藥物維持。病人第二天意識有過短暫好轉，能睜眼，能點頭回應指令。但第三天凌晨，再次發作室顫，這次電擊沒能打回來。
搶救了三十五分鐘，宣告臨床死亡。
家屬同意了屍檢。
屍檢報告寫在PDF的第六頁。陸昊陽翻到那裡的時候，目光在那一頁上停了很久。
解剖所見：主動脈根部內膜下可見一長約三公分的撕裂口，破口位於竇管交界上方約一公分處，夾層血腫沿主動脈壁向近心端延伸，累及右冠狀動脈開口，導致右冠開口處管腔被血腫壓迫呈縫隙狀狹窄約百分之八十五。左冠開口未見明顯受累。心肌廣泛缺血壞死，左心室前壁、側壁及室間隔多發透壁性梗死灶。
死因：急性主動脈夾層Stanford A型，累及右冠狀動脈開口，致右冠供血區域急性心肌梗死，反覆惡性心律失常，心源性休克。
陸昊陽把滑鼠放下，整個人往後靠在椅背上。
主動脈夾層。
這個病在急診科裡被稱作“沉默的炸彈”，就是因為早期症狀極其不典型，很容易跟別的東西混在一起。如果夾層只累及冠脈開口而不累及升主動脈全程，那主動脈增寬、縱隔影增寬這些典型的影像學線索全沒有。胸部平片看不出來，連增強CT如果不把掃描範圍拉到主動脈根部也會漏掉。
而這個病人上導管臺的時候，做的是選擇性冠狀動脈造影，管子只進了冠脈開口，根本沒往主動脈根部推造影劑。
主動脈根部的夾層破口，從頭到尾都處在一個“盲區”裡。
他們在尋找真相的道路上，每一步都踩在正軌上。心梗？像。造影正常？做。排除心梗改走心肌炎路線？有理有據。激素給了、丙球給了、ICU的監護和搶救措施全部到位。
但方向錯了。
方向錯了，所有的努力就變成了一場在錯誤戰場上打下去的戰爭。彈藥打光，戰士精疲力竭，敵人卻根本不在那兒。
陸昊陽翻到最後一頁的空白處，拿筆寫了幾行字。
“關鍵教訓：急性胸痛+廣泛前壁ST段抬高+造影正常+反覆室顫的鑑別診斷樹，主動脈夾層累及冠脈開口必須納入前三位。破口侷限於竇管交界附近時，冠脈造影無法顯影。急診床旁超聲若發現主動脈根部增寬、主動脈瓣反流新出現或不明原因心包積液，需緊急啟動全主動脈CTA。單純冠脈造影不足以排除本病。”
寫完他又看了一遍，在“必須納入前三位”下面畫了兩條橫線。
他拿起手機看了看時間，晚上九點西十。
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