週二上午，急診收了一個老年男性，從家裡跌倒後左側胸痛，呼吸淺快。CT顯示左側胸腔內有一條細長的液平面，肺組織被壓縮了約百分之二十，初步判斷是少量氣胸合併胸腔積液，量不大，常規方案是保守觀察或者置管引流。
值班醫生看了片子之後，在胸壁上畫好了穿刺點，正準備操作的時候陸昊陽經過，掃了一眼患者胸壁的體表標誌和那個標記點的位置，然後停了一下。
“你畫的這個穿刺點，比常規位置偏下了一根肋間隙。”
值班醫生低頭看了看自己畫的標記線，又抬頭看陸昊陽：“我按CT上的液平面位置標的，這個位置積液集中區剛好對應。”
“你再用手摸一下，這個穿刺點的實際肋間隙寬度。”
值班醫生伸手壓了一下患者側胸壁的標記點位置，手指停在那裡感受了幾秒：“肋間隙確實比正常窄一些。”
“窄的肋間隙下面肋間血管和神經走行的路徑跟標準位置不一樣。你選的這個位置如果按照常規進針深度，穿破壁層胸膜之後可能首接貼到肋間血管上，氣胸和積液雖然能引流，但出血風險比標準位置高。”
值班醫生把手收回來，看了一看自己畫的標記線，然後從穿刺包裡取出標記筆，把那個點擦掉，往上挪了半根肋間隙重新畫了一個。
“這個位置呢？”
“你按一下那裡，感受皮下脂肪厚度。”
值班醫生重新按了一下，這次按壓的時候指腹明顯感受到皮下脂肪層比剛才厚了不少。“脂肪層厚。”
“厚的地方進針深度要加，加的方向跟狹窄肋間隙剛好對沖，如果按照常規教科書上的深度操作，從厚脂肪層進針可能會比預期淺，穿不透壁層胸膜。但如果按剛才那個窄間隙的深度引數來，就會刺得太深。”
值班醫生原地站了片刻，重新拿記號筆做了第三次定位，在原來兩個位置的中間偏上一點畫了一個新的點。這次畫完之後他沒有急著下針，先側頭看了一眼陸昊陽。
“你怎麼知道這個位置是安全的？”
“因為做多了你會發現，體表標誌和進針深度的關係不是固定的，它取決於每個患者肋間隙的寬度、皮下脂肪層的厚度、還有呼吸時膈肌位置的偏移。這三個變數組合之後，最佳的進針位置和深度都會變化，教科書上的引數只是一個平均值，到了具體病人身上要重新調。”
值班醫生把穿刺點確認之後，消毒、局麻、穿刺成功，引流管置入後位置良好，積液順利引出。收完器械之後他在操作檯旁邊站了片刻，手裡捏著那根用過的穿刺針放進銳器盒裡，說了一句：“我之前按教科書的方法做了大概西十多例胸腔閉式引流，從來沒遇到過今天這種情況，但是今天這個患者的肋間隙確實比正常窄，按教科書的標準進針深度雖然也能穿進去，但確實會貼著血管走。”
他把銳器盒的蓋子合上之後，站在工作臺前面沒有急著去洗手，而是在那兒多站了一小會兒。窗戶外面有人從走廊經過，陽光短暫地被擋了一下又恢復了，在地面上移動時像一片快速劃過水面的薄影。他站在那片光影的邊緣，低著頭看著自己剛剛畫過標記線的手指，像是想要記住那個位置的感覺。陸昊陽沒有等他問更多，轉身走回辦公室了。走廊裡有護士推著器械車經過，那輛車在某個病房門口停下來，輪子在門檻的位置擱頓了一下，然後再重新碾過去，發出和剛才一樣均勻的咔嗒聲。
